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ABO溶血

来源:零号事件2016-05-27 15:32:16
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ABO溶血病是母婴血型不合溶血病中最常见的一种,主要发生在母亲O型,胎儿A型或B型,其他血型极少见。本病是由于胎儿接受了母体的(通过胎盘)同族免疫抗体而发病,其发病条件是母体曾接受异种抗原刺激产生相应的免疫抗体,母体所产生的抗体通过胎盘进入胎儿,胎儿对此抗体具有免疫敏感性而得病。

ABO溶血病病因

ABO溶血病是母婴血型不合溶血病中最常见的一种,主要发生在母亲O型,胎儿A型或B型,其他血型极少见。本病是由于胎儿接受了母体的(通过胎盘)同族免疫抗体而发病,其发病条件是母体曾接受异种抗原刺激产生相应的免疫抗体,母体所产生的抗体通过胎盘进入胎儿,胎儿对此抗体具有免疫敏感性而得病。

ABO溶血病发病机制

发病者的母亲多数为O型,具有免疫性抗A及抗B抗体;婴儿多数是A型,特别多见于A1其次为A2,及B型。多见于O型母亲。由于母亲其抗A、抗B抗体除了属于IgM的天然抗体外同时还有IgG的免疫性抗体,A(B)型血清中则主要是抗B(A)IgM极少有抗B(A)IgG,而IgM抗体是不能通过胎盘的。免疫性抗A或抗B抗体(IgG)则可通过胎盘,抗体进入胎儿体内后,附着于胎儿相应红细胞膜上与其抗原发生免疫反应而溶血。ABO溶血病可以第一胎发病这是因为母亲产生免疫性IgG抗体,除了可以由红细胞抗原刺激外还可以由多种非特异性刺激产生,因为具有ABO的血型物质可存在于多种组织细胞及体液中,如血清、唾液、胃液、卵巢囊肿液、精液、羊水、汗、尿泪、胆汁、乳汁中;以及由于肠道寄生虫感染,注射伤寒菌苗破伤风或白喉类毒素等非特异性刺激而引起免疫性抗体由于有如此众多的刺激均可使孕妇产生抗体,故孕妇在怀孕前就已具备了这些抗体,因此第一胎就可发病。

具有免疫抗体的母亲虽其胎儿与其ABO血型不合,但不一定发病。这是由于来自母体的抗体,被胎儿血浆和组织中存在的血型物质结合,阻止抗体对红细胞的作用。同时还由于胎儿红细胞表面的抗原密度较小,因此结合的抗体量少,不引起症状。

具有免疫性抗体的妇女在分娩过一次ABO溶血病的婴儿后,以后怀孕的情况,据Mothan分析大量资料发现,约1/3的新生儿比第一胎的病情为重,1/3的新生儿与第一胎相似另1/3则比第一胎为轻。

ABO溶血病临床表现

ABO溶血病的症状轻重差别很大,轻症仅出现轻度黄疸易被视为生理性黄疸而漏诊有些仅表现为晚期贫血,重症则可发生死胎重度黄疸或重度贫血肝大及核黄疸在重型病例可出现,但脾大少见。

与Rh溶血病比较,症状较轻,临床表现以黄疸为主,黄疸出现较早(24~36h)并较快加深。血清胆红素可达255µmol/L(15mg/dl)以上少数超过340µmol/L(20mg/dl)如不及时处理亦可并发胆红素脑病。贫血、肝脾肿大程度均较轻鵻。发生胎儿水肿者更为少见。

1.黄疸是ABO溶血病的主要症状,大多数出现在生后2~3天,生后第1天内出现黄疸者占1/4左右。同样,产生重度黄疸[指血清总胆红素在342µmol/L(20mg/dl)以上]者亦为1/4左右。

2.贫血ABO溶血病患者都有不同程度的贫血但一般程度较轻,重度贫血(指血红蛋白在100g/L以下)仅占5%左右。

ABO溶血病的某些轻型病例可能早期症状不重,但到生后2~6周发生晚期贫血或到生后8~12周“生理性贫血”时期贫血表现得特别严重,这是因为抗体持续存在发生慢性溶血所致。血型抗体可使红细胞寿命缩短。据报道,这类小儿红细胞的寿命仅35天左右每天血红蛋白下降值约为同期正常小儿的4倍,红细胞破坏增加,而这时骨髓造血功能生理性低下不能有效地代偿,终致发生新生儿晚期贫血(neonatallateanemia)。

并发症:并发胎儿水肿较为少见,可发生贫血高胆红素血症并常因此并发胆红素脑病,心力衰竭胆汁淤积综合征。胆红素脑病存活小儿,可遗留高频神经性耳聋,手足徐动和脑瘫等。

怎样诊断ABO溶血病

根据临床表现和实验室检查母婴ABO血型不合外加一项红细胞致敏的指标(改良直接Coombs试验或抗体释放试验)阳性,即可确诊。

1.产前诊断

(1)父母亲血型测定:凡既往有不明原因的流产、早产、死胎、死产史或新生儿重症黄疸史的产妇,应警惕有无母婴血型不合。测定母亲和父亲的血型父母血型不合者,应测定母亲的血型抗体。

(2)母亲血型抗体测定:怀疑胎儿可能发生溶血病的孕妇应进行抗血型抗体测定第一次测定一般在妊娠第4个月进行这可作为抗体的基础水平。以后每月测定1次,妊娠7~8个月每半个月测定1次第8个月后每周测定1次。若抗体效价上升起伏不定或由高转低者均提示小儿可能受累当抗体滴度达1∶32时宜作羊水检查由于自然界中存在类似AB抗原的物质母亲体内可存在天然的抗A或抗B抗体,通常将ABO溶血病的抗体效价1∶64作为可疑病例。母亲的抗体效价维持不变提示病情稳定。

(3)羊水检查:正常的羊水无色透明重症溶血病羊水呈黄绿色,胎儿溶血程度愈重羊水胆红素含量就愈高,故羊水胆红素含量可用来估计病情和决定终止妊娠。羊水在波长450nm处的光密度与羊水中胆红素含量呈一定相关比例,可用分光光度计测定羊水在波长450nm处的光密度代表羊水中胆红素的高低。由于羊水中胆红素的含量随孕周增加而降低,故在不同孕周所测得的光密度的升高数,有不同意义。

(4)影像学检查:全身水肿胎儿X线片可见软组织增宽的透明带,四肢弯曲度较差,B超检查显示胎儿肝脾大胸腹腔积液。

2.生后诊断

(1)临床表现:观察新生儿有无贫血水肿黄疸和肝脾大等溶血症状,若有应考虑新生儿溶血病。

(2)实验室检查:对于出生时有水肿、贫血、出生后24h内出现黄疸及母亲为Rh阴性的新生儿应考虑新生儿溶血病,需做血常规、母婴血型血清胆红素和Coombs试验。

怎样检查ABO溶血病

实验室检查:

1.检查母子ABO和Rh血型。

2.血液学检查红细胞及血红蛋白,多数在正常范围,血红蛋白在100g/L以下者仅占5%左右,网织红细胞常增多,重型病例有核红细胞可达10%以上。红细胞形态特点是出现球形红细胞,而且红细胞盐水渗透脆性和自溶性都增加。

3.抗体测定:在新生儿红细胞或血清中查出对抗其自身红细胞的血型抗体是诊断ABO溶血病的主要实验根据。一般进行3种试验:第一是改良直接抗人球蛋白试验:即改良Coombs试验,测定患儿红细胞上结合的血型抗体。用“最适稀释度”的抗人球蛋白的血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合,如有红细胞凝聚为阳性,表明红细胞已致敏。该项为确诊试验。

第二是抗体释放试验,测定患儿红细胞上结合的血型抗体。用加热的方法,使患儿致敏红细胞结合的来自母体的血型抗体释放于释放液中,将该释放液与同型成人红细胞发生凝集,也为确诊试验。第三是血浆游离抗体测定,这是检查患儿血清中来自母体的血型抗体。患儿血浆中加入与其相同血型的成人红细胞,再加入抗人球蛋白血清,如有红细胞凝聚为阳性。表明血清中存在游离AB或Rh血型抗体,可能与红细胞结合引起溶血。用于估计是否继续溶血和换血治疗效果,但不是确诊试验。

其它辅助检查:

常规做X线B超检查,必要时做脑CT等检查。

怎样治疗ABO溶血病

根据病情轻重选择治疗方法主要目鵻的防止胆红素脑病。多数可用光疗即可达治疗目的,个别病情严重者,胆红素增高过快或>340µmol/L,亦需换血治疗鵻贫血明显者可酌情输血。

1.产前治疗产前治疗的目的为纠正贫血减轻病情。必要时可采取下列措施:

(1)孕妇治疗:包括综合治疗静脉注射人血丙种球蛋白和血浆置换

①综合治疗鵻:为减轻新生儿症状,减少流产早产或死胎,在妊娠早、中晚期各进行10天的综合治疗,方法为:维生素K12mg/d维生素C500~1000mg加入葡萄糖液内静脉注射,氧气吸入,20min/d。口服维生素E30mg3次/d,整个孕期服用。

②静脉注射人血丙种球蛋白:其作用为抑制母体抗血型抗体索的产生,阻止母体抗体进入胎儿,封闭胎儿单核巨噬细胞上的Fc受体,阻止红细胞被破坏。用法:对于中重度ABO致敏的孕妇静滴,1次/d每次200~400mg/kg4~5天为1个疗程,2~3周后重复1次。

③血浆置换:分娩过重症ABO溶血病的产妇,再次怀孕后,若抗人球蛋白法测定抗体效价高于1∶64,可考虑作血浆置换术(孕妇的浓缩血细胞以生理盐水悬浮后当即输回,用新鲜冷冻血浆或人血白蛋白作置换剂)一般在妊娠20周后开始,每次1000ml左右为保持抗体低于治疗前效价常需作多次血浆置换术。

(2)胎儿处理:

①宫内输血:目的是纠正贫血防止胎儿宫内死亡,仅限于严重受累肺部尚未发育成熟的胎儿。

②提前分娩:因妊娠越接近足月,抗体产生越多,对胎儿的影响越大,故接近足月时可考虑提前分娩。

2.产时处理溶血病新生儿因红细胞破坏过多出生时容易窒息临产时应做好抢救准备防止窒息胎儿娩出后立即钳住脐带以免脐血流入胎儿过多。断脐时残端保留5~6cm,无菌处理后保持湿润,以备换血用。留取脐血3~5ml,用于血常规、血型、血型抗体和胆红素测定。

3.新生儿治疗

(1)纠正贫血和心力衰竭:立即吸氧选用呋塞米(速尿)和毛花苷C控制心衰鵻穿刺放腹水,病情稳定后尽快换血治疗。

(2)静脉滴注人血丙种球蛋白(IVIG):出生后一旦确诊为ABO血型不合溶血病,可按500mg/kg给予静脉滴注人血丙种球蛋白(IVIG),于2h内滴入或800mg/kg1次/d,连用3天。因IgG可阻断Fc受体抑制溶血过程使胆红素产生减少,可减少交换输血。

(3)光疗方法:对出现黄疸和胆红素较高的患儿,应采取措施降低血清胆红素以避免胆红素脑病的发生,主要方法有光照疗法药物治疗交换输血等。

①方法:

A.单面光疗法(简称单光):适用于预防性治疗。用20W或40W蓝色或绿色荧光灯6~8只,呈弧形排列于上方灯管间距约2.5cm,灯管距患儿正面皮肤35cm左右患儿裸体睡于中央,每隔2~4h翻身1次,周围环境维持在30℃左右。

B.双光治疗:适用于胆红素已达高胆红素血症的诊断标准治疗用。选用蓝光箱治疗,箱内上下均有6只荧光管,排列同上,上方距患儿35cm便于对患儿进行护理和操作,下方距患儿25cm,患儿睡在箱中央有机玻璃板上因上下方均可受到光照射,而且下方距离缩短,照射到皮肤的强度明显增加疗效优于单光治疗。

C.毯式光纤黄疸治疗仪:中国外均已开始用适用于母婴同室母乳喂养的早期新生儿或家庭治疗,治疗仪包括一个主机(体积24cm×10cm×21cm,移动方便,可置于婴儿床外)和一个光垫(由一条1.2米长的纤维光缆连接)组成光垫直接贴于婴儿的胸部或背部其外包裹衣被,不妨碍喂奶输液和护理虽然光垫直接与皮肤接触,但几乎不产生热,也不直接照射脸部,副作用很小。缺点是照射面积较小。

②光疗照射时间:分连续照射和间歇照射两种过去认为连续照射效果优于间歇照射,故前者用于治疗后者用于预防。间歇照射方法各异有的照6~12h停2~4h,有的照8h停16h,有的照射12h停12h近年来有的资料报道间歇照射效果与连续照射效果并无差别,认为也可用于治疗并可减少副作用,尚未取得一致看法。疗程一般2~3天,发病早程度重,病因未消除者需适当延长,胆红素降至220.5µmol/L以下可以停止光疗。

③光疗注意事项:

A.因光疗时通过体表接受光的照射而使体表组织间隙中的胆红素得到光分解,从而降低胆红素,所以必须充分暴露小儿皮肤使之有较大接触面积用黑布遮住双眼鵻防止损伤视网膜;用尿布遮盖生殖器防止损伤生殖器功能;遮盖面积勿过大,否则影响疗效。

B.因患儿需裸体光疗箱的温度要求30℃左右,湿度50%。夏季防止过热,冬季注意保暖网,箱内应有降温及保暖设备,每2~4小时测体温及箱温1次以便随时调整。

C.光疗时不显性失水增加每天液体入量应增加15%~20%并应监测尿量。

D.光疗的作用部位在皮肤的浅层组织光疗可降低皮肤黄疸的可见度不代表血胆红素相应下降程度,需每12~24小时监测血胆红素1次。

E.蓝色荧光管照射强度比白色荧光管衰减快20W,比40W衰减更快使用2000h减弱45%,因此每次照射后应做记录超过2000h应更换新管,以免影响疗效。也可用蓝光辐照计测功率<200µW/cm2时必须换管。

F.应详细记录箱温体温、呼吸脉搏、进食量大小便次数密切观察全身情况呕吐、发绀、皮疹及大便性状。

G.光疗哭闹不安者可给予苯巴比妥防止皮肤擦伤。

④光疗副作用:认为光疗相当安全虽有副作用,但一般并无危险。

A.发热:为最常见现象之一,体温常达38~39℃亦有在39℃以上者。这是由于荧光灯的热能所致天热更易产生此种现象,故在设计光疗装置时应考虑到光疗装置的通风问题,相反在冬季或有些低出生体重儿光疗时由于保暖不够,可引起体温偏低。

B腹泻:亦为常见大便稀薄呈绿色每天4~5次最早于光疗3~4h,即可出现但光疗结束后不久即停止,其主要原因是光疗分解产物经肠道排出时刺激肠壁引起。稀便可使体液减少,应注意适量补充水分。

C.皮疹:有时会出现斑点皮疹,有时为瘀点可持续到光疗结束,这在血清胆红素高的情况下经常见到常分布于面部、下肢躯干消退后鵻不留痕迹原因不明绿光光疗时皮肤瘀点较蓝光少见。

D核黄素缺乏与溶血:光疗超过24h,可以造成机体内核黄素缺乏核黄素吸收高峰在450nm,这是是蓝光对胆红素起作用的最大光谱,因此胆红素与核黄素同时分解造成核黄素缺乏。由于核黄素水平降低影响了黄素腺嘌呤二核苷酸(FAD)的合成,导致红细胞谷胱甘肽还原酶(GR)活性降低(GR网是以FAD为辅酶的黄素蛋白酶)可使溶血加重。已有报道证实,光疗使红细胞GR活性下降,溶血加剧光疗同时和光疗后短期补充维生素B2(核黄素)可防止继发于红细胞GR活性降低所致的溶血。剂量为光疗时维生素B2(核黄素)5mg3次/d,口服,直到光疗结束,改为1次/d连服3天。

E.青铜症:当血清结合胆红素高于68.4µmol/L(4mg/dl)且血清ALT、碱性磷酸酶升高时,光疗后可使皮肤呈青铜色,应停止光疗。青铜症原因可能是由于胆汁淤积照光后,阻止了胆管对胆红素光氧化产物的排泄光疗,并不损害肝功能青铜症在光疗前就有肝功能障碍。当光疗停止后,青铜症可以逐渐消退,但时间较长。

F.低血钙:光疗中可引起低血钙的发生,但一般并无临床症状,只要使用钙剂或者停止光疗,低钙一般可以得到恢复值得注意的是低钙严重者,可以引起呼吸暂停、抽搐、青紫甚至危及生命发生机制尚未明确。

G.贫血:母婴血型不合溶血症照光后可能继续有贫血现象是因抗体的继续存在。亦有报道,光疗可使G-6-PD缺陷患儿贫血加重,这可能是光疗时核黄素被氧化,使红细胞内核黄素水平降低,从而使辅酶Ⅱ的产生受抑制,导致G-6-PD及谷胱甘肽还原酶活性减低加重溶血。

H.其他:对多组经光疗的小儿随访结果表明,对生长发育并无不良影响但由于强的光线照射可能对眼有一定危害(充血角膜溃疡等)故光疗时必须用黑纸或黑布保护眼,只要做好保护,并无影响。有人证明光疗可使红细胞膜引起光敏感氧化性损伤从而使溶血加重。有人研究认为光疗后部分患儿外周血淋巴细胞姐妹染色单体交换(SCE)率增高,说明已有DNA损伤。其意义尚待进一步探讨Rh溶血病时因光疗不能阻止溶血,一旦胆红素达换血指征时必须立即换血。

(4)药物疗法:药物疗法起效慢效果差只能作为辅助治疗。

①酶诱导剂:苯巴比妥5mg/(kg•d)分2~3次口服;尼可刹米100mg/(kg•d)分3次口服。

②减少游离未结合胆红素:人血白蛋白1.0g/kg加入10%葡萄糖滴注或血浆每次25ml1次/d。

③胆红素吸附剂:10%药用炭(活性炭)每次喂奶前服5ml;琼脂每次125~250g,每4小时1次口服光疗时应用疗效佳。

④肾上腺皮质激素:能阻止抗原抗体反应鵻减少溶血泼尼松(强的松)1~2mg/(kg•d)口服或地塞米松0.5~1.0mg/(kg•d)静注,感染者慎用。

⑤减少胆红素产生:锡-原卟啉尚在试验阶段。

⑥高结合胆红素血症:新生儿溶血病光疗后有血清结合胆红素增高可用牛磺胆酸钠50mg/次,1~3次/d口服。

(5)换血疗法:换血疗法的目的是去除抗体、减轻溶血;降低血清胆红素防止胆红素脑病的发生;纠正贫血和水肿防止心力衰竭。适应证为:

①产前已基本明确诊断,脐血胆红素>68.4µmol/L,血红蛋白<120g/L,伴有肝脾大水肿或心力衰竭者。

②血清胆红素迅速升高每小时速度>17.1µmol/或已>342µmol/L者对于一般情况较好的ABO溶血病患儿可放宽到>427.5µmol/L

③出现胆红素脑病症状者

④早产儿合并缺氧、酸中毒或前一胎溶血严重者应放宽指征。

⑤对于出生后已1周以上,无胆红素脑病症状者即使血清胆红素达427.5µmol/L也可先用其他疗法。

怎样预防ABO溶血病

预后:

一般ABO溶血病较Rh溶血症患儿病情轻,进展慢经积极救治大多预后良好,但若已发生胆红素脑病则常有不可逆的神经系统严重后遗症

预防:

1.Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿后,应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白,以中和进入母血的Rh抗原。临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿后,72小时肌内注射抗D球蛋白300µg。

2.对既往有原因不明死胎、流产、输血史或新生儿重度黄疸史的孕妇,应注意鉴别,尽早明确诊断并积极救治,常可使患儿转危为安。

ABO溶血正常值是多少

abo溶血是因母子abo血型不合引起的新生儿溶血病,这是一种同族免疫性溶血。我国所发生的新生儿溶血症病例多数属于abo溶血。

抗体检查时间:第一次在妊娠16周,第二次在妊娠28-30周,以后每2-4周查一次。ABO血型不合抗体效价abo溶血正常值是小于1:64,如果是1:64是不用理会和处理的。在1:128时,胎婴儿可能发生溶血病,可以用些茵陈蒿汤治疗,对预防早产、流产、溶血有一定的疗效。如果抗体效继续升高,可以在孕30-32周时做些综合治疗,包括:吸氧、静脉注射葡萄糖和维生素C等。但是在1:512以上时,提示病情严重,应作羊水检查或结合过去不良分娩史考虑终止妊娠。

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